Il flusso operatorio digitale del San Raffaele

La sanità digitale può essere di grande utilità anche in sala operatoria: un esempio pratico arriva dal progetto messo in atto presso l’Ospedale San Raffaele di Milano dove l’attività chirurgica, sia di elezione sia di emergenza, riguarda circa 34.000 interventi l’anno svolti in 32 sale operatorie con 570 chirurghi, 130 anestesisti, 157 specializzandi, 230 infermieri e 9 perfusionisti. A questi si aggiunge l’Ospedale San Raffaele Turro, dove sono presenti 2 sale operatorie in cui lavorano 13 chirurghi, 4 anestesisti e 20 infermieri.

Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, a promuovere la digitalizzazione delle sale operatorie del nosocomio milanese non è stato il dipartimento IT dell’ospedale ma l’amministratore delegato, ingegner Elena Bottinelli.

Come ha spiegato Annarosa Farina, responsabile Sviluppo e Gestione Applicazioni dell’Ospedale San Raffaele, «il nostro amministratore delegato ha chiesto al reparto IT di progettare la digitalizzazione online della check list, non solo ministeriale, ma del flusso operatorio. Ha chiesto anche di rendere disponibile la rilevazione digitale di tutte le presenze/uscite in sala chirurgica e la redazione del verbale operatorio on time, ossia all’uscita del paziente dalla sala. Un impegno piuttosto gravoso data la complessità organizzativa del nostro ospedale e il numero di équipe multi-specialistiche che si avvicendano in sala operatoria con molti operatori coinvolti».

La piattaforma digitale operatoria

Identificate le necessità, il passo successivo è stato stabilire come realizzare il progetto. Il reparto IT dell’ospedale ha adattato alle proprie necessità una piattaforma pensata per soddisfare le esigenze di definizione del flusso operatorio, a partire dagli step procedurali, per rilevare informazioni come l’identità del paziente e l’intervento in programma, fino alla presenza dell’équipe in sala e, naturalmente, alla rilevazione dei tempi canonici della check list ministeriale, in funzione delle diverse casistiche di utilizzo.

Annarosa Farina

Spiega Annarosa Farina che «Elena. Bottinelli proviene dall’Istituto Ortopedico Galeazzi, dove la piattaforma adottata è da tempo in produzione. Al San Raffaele, tuttavia, abbiamo rivisitato la piattaforma in funzione dei nostri processi produttivi. L’obiettivo era tracciare e rilevare lo stato del paziente, la sua identità, la natura dell’intervento chirurgico, la presenza dell’équipe chirurgica e la rilevazione dei quattro tempi canonici della check list ministeriale».

Dopo un’analisi dei processi e dei sistemi utilizzati, sono stati implementati i moduli Flusso Operatorio e Conservazione Digitale, che tra le sue peculiarità annovera la natura web based, l’integrabilità con tablet e con applicazioni interne/esterne, l’architettura applicativa a 3 livelli, la gestione documenti multiformato, la facilità di configurazione, la capacità di gestire la firma digitale e il formato XML.

Il flusso operatorio sotto controllo

Più in dettaglio, la piattaforma supporta l’intero processo operatorio con aggiornamento in tempo reale sul sistema delle attività eseguite, dalla pianificazione dell’intervento alla conclusione dell’episodio chirurgico, in conformità agli obblighi normativi vigenti.

Attraverso dispositivi mobile per la rilevazione degli stati di avanzamento dell’attività, il sistema traccia l’iter chirurgico, consentendo la compilazione automatica del registro operatorio e la raccolta di tutti i dati di dettaglio relativi agli interventi effettuati, comprese le informazioni sugli esami istologici richiesti, i consumi di sala e così via.

Dopo un’analisi dei processi di sala operatoria del San Raffaele, si è agito sull’integrazione con i sistemi informativi già esistenti in azienda e, successivamente, sulla tecnologia, con l’ideazione di un sistema wireless che utilizza dispositivi mobili basati sulla piattaforma Android, impiegabili anche in sala operatoria, e su dispositivi touch all’ingresso della sala per monitorare il flusso del personale che entra ed esce dalla sala durante l’intervento.

Infine, al termine di un intervento è possibile usare un sistema di firma digitale per validare il verbale operatorio.

Firma digitale al San Raffaele

I dati raccolti dal sistema e la documentazione prodotta possono essere firmati digitalmente e portati in conservazione digitale. Grazie a codifiche standard ICD 9-CM, il sistema è inoltre in grado di restituire i codici di patologia e di intervento per un’agevole compilazione della scheda di dimissione ospedaliera.

Per la gestione dei processi delle sale operatorie dell’Ospedale San Raffaele è stata implementata una rete wireless che copre le aree interessate dal flusso operatorio e sono stati utilizzati barcode reader wireless e un barcode come identificativo per ciascuna entità facente parte del flusso, quali per esempio: persone (infermiere, medico, autorizzazioni); luoghi (sale operatorie); eventi (ora inizio intervento, anestesia); rilevazioni (paziente, esami). È stato anche previsto il controllo automatico dei parametri definiti, l’allineamento/importazione informazioni in automatico con il sistema informativo ospedaliero e la redazione, sempre automatica, del registro operatorio, che è stampabile.

Sono state affrontate tre dimensioni. Anzitutto sono state analizzate sia la parte normativa sia quanto richiedeva la struttura, quali erano i processi che le sale operatorie gestivano all’interno delle varie discipline in base alle varie tipologie di intervento per poterle calare nella piattaforma. Si è poi agito sull’integrazione dei sistemi informativi presenti per calare la nuova soluzione nell’ecosistema dei sistemi informativi dell’ospedale. Infine, si è svolto un lavoro tecnologico basato su sistemi mobile presenti in sala operatoria e dispositivi touch posti all’ingresso della sala stessa per monitorare entrate e uscite degli operatori durante gli interventi chirurgici».

L’ospedale San Raffaele

L’Ospedale San Raffaele è una struttura clinico-scientifico-universitaria di rilievo internazionale e di alta specializzazione per diverse importanti patologie, inaugurata nel 1971 e riconosciuta nel 1972 Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico. È un Centro di Emergenza ad Alta Specialità (E.A.S.) ed è polo didattico-assistenziale dell’Università Vita-Salute San Raffaele. Nel maggio 2012 il San Raffaele è entrato a far parte del Gruppo ospedaliero San Donato, diventando così una delle 18 strutture d’eccellenza del più importante gruppo sanitario del Paese.

L’Irccs Ospedale San Raffaele è un policlinico accreditato con il Servizio Sanitario Nazionale. Ogni anno vengono effettuati circa 34.000 interventi chirurgici, oltre 45.000 ricoveri e oltre 1.000.000 di prestazioni ambulatoriali di cui il 90% in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale.

L’Ospedale, che conta oltre 6.000 addetti, si estende su una superficie di circa 290 mila m2 localizzata nell’area nord est di Milano. Comprende altre strutture come l’Ospedale San Raffaele Turro e i poliambulatori Cardinal Schuster e San Donato Milanese, per un totale di 1.307 posti letto accreditati.

Comunicazioni wireless

Tutto il sistema all’interno della struttura dialoga in wireless che, pur essendo una tecnologia conosciuta, non è facile portare in una sala operatoria.

Per avviare il progetto sui vari blocchi operatori, è stato adottato un modello che consente di partire con un primo blocco e, successivamente, portare l’applicazione su altri blocchi, supportando chi lavora all’interno in sala operatoria per evitare la cosiddetta “crisi di rigetto” del nuovo sistema che gestisce questo processo.

Il reparto IT del San Raffaele ha impiegato tre mesi per disegnare un flusso in parte infermieristico e in parte intraoperatorio medico. Insieme alla direzione sanitaria si è poi deciso quale figura dovesse gestire il palmare e fungere da super advisor del flusso operatorio e la definizione del contenuto del flusso stesso.

«Abbiamo quindi deciso di scomporre il flusso ministeriale - spiega Annarosa Farina - nel flusso infermieristico, che si esplica sostanzialmente nella fase di identificazione e accoglienza del paziente nel blocco operatorio, e flusso intraoperatorio. Una volta che il paziente entra in sala operatoria, è l’anestesista che prende in carico il palmare e dà luogo al flusso di sala, identificando di nuovo il paziente e poi la sala, e associando il record di programma operatorio in cui vengono già predisposti i membri dell’équipe».

Questa prima fase condotta dall’anestesista fa sì che all’interno della piattaforma si possano valorizzare opportunamente i blocchi dati in modo che i membri dell’équipe si registrino attraverso la lettura del badge, aggiornando la base dati unica della piattaforma. Tale operazione viene eseguita da un lettore a bordo del pc touch alloggiato all’ingresso della sala operatoria e atto gestire le entrate e le uscite dell’équipe.

I dati del flusso operatorio raccolti sul palmare dall’anestesista via via che l’intervento chirurgico si svolge fanno sì che il verbale operatorio o registro di sala, completo di tutte le informazioni richieste da check list ministeriale, possa essere redatto dal chirurgo quando il paziente esce dalla sala operatoria per andare in Recovery Room piuttosto che in Terapia Intensiva.

Il chirurgo, infatti, avendo tutti i dati consolidati nel database, richiama una funzione applicativa da uno dei pc della sala risveglio o della terapia intensiva e può compilare il verbale operatorio anche tramite dettatura. T

ale verbale viene poi inviato nel repository attraverso un’integrazione all’interno della piattaforma. Anche il programma operatorio e il cartellino anestesiologico sono stati integrati nel flusso della piattaforma. Per la gestione dell’in/out dell’équipe della sala sono stati inseriti dei controlli on line sul quorum dell’équipe e di sovrapposizione tra una sala e l’altra dei membri di una medesima équipe chirurgica.

I tempi del progetto

Il progetto è partito nel quarto trimestre del 2017 e la prima sala del primo blocco operatorio coinvolto è stata attivata in aprile 2018. È stato poi fatto un piano di roll-out che ha esteso la soluzione a tutti i blocchi operatori. Dall’attivazione del progetto sono stati gestiti 3.770 episodi, prodotti 3.547 verbali operatori, interventi interrotti o non gestiti 223 (l’applicazione gestisce anche le eccezioni al processo, nel rispetto delle linee guida di accreditamento di Regione Lombardia).

Nell’insieme, il progetto ha coinvolto circa 400 persone tra ferristi, infermieri, anestesisti, chirurghi e specializzandi e ha portato a una migliore tracciabilità dei processi clinici, a una migliore qualità delle prestazioni ai pazienti e a una maggiore efficienza (riduzione tempi e costi). Il personale coinvolto è stato adeguatamente formato.

«L’aspetto preponderante del progetto - ha sottolineato Farina - è stato sicuramente l’impatto organizzativo sulla struttura e sulle persone, soprattutto in relazione alla registrazione dell’in e dell’out dalla sala operatoria dell’équipe chirurgica alla compilazione della checklist infermieristica e medica attraverso il palmare e alla stringenza della produzione on line del verbale operatorio, che può avvenire solo a valle della chiusura del cartellino anestesiologico».

«La soluzione si è mostrata molto flessibile, in funzione delle diverse casistiche di utilizzo che si presentano quotidianamente in una realtà come l’Ospedale San Raffaele: all’interno degli interventi chirurgici di elezione abbiamo quelli con doppia équipe nel mono verbale e doppia équipe nel doppio verbale. A questi si aggiungono pazienti che, dopo l’intervento chirurgico, possono entrare in Recovery Room o in Terapia Intensiva, oppure pazienti che possono provenire da una programmazione di elezione piuttosto che avere una riacutizzazione e rendere urgente l’intervento. Abbiamo previsto quindi dei branch appositi del flusso operatorio».

Riportando la testimonianza di un BPO della Direzione Sanitaria del San Raffaele, dopo 4.450 interventi gestiti (alla data del 2 ottobre 2018), e con alcuni anestesisti che hanno utilizzato il sistema per più di 200 interventi, il sistema si è mostrato stabile.

«È vero che in alcuni momenti riscontriamo problemi dovuti a errori umani o informatici - ha concluso Farina - ma sono analizzati e solitamente risolti. Stiamo procedendo in modo continuativo nel perfezionamento del sistema. Inoltre, stiamo già pensando a sviluppi futuri che consentano un allungamento del processo, come l’aggiunta del tracking di percorso del paziente dal reparto di ricovero al blocco operatorio con relativo corredo di documentazione clinica».

I plus del progetto

Come riportato da Annarosa Farina, responsabile Sviluppo e Gestione Applicazioni dell’Ospedale San Raffaele di Milano, i benefici ottenuti dall’attività di digitalizzazione del flusso operatorio sono i seguenti:

  • sistema user friendly con rilevante ergonomia ed efficacia di utilizzo
  • sistema centralizzato aggiornato in tempo reale
  • integrazione con i sistemi informativi aziendali (SIO, pianificazione sale)
  • configurabilità del processo controllato
  • sistema aperto a future implementazioni nell’ambito della gestione della Cartella Clinica Elettronica
  • utilizzo della rete wireless che copre le aree interessate dal flusso operatorio
  • utilizzo dispositivi mobili Android o Windows
  • utilizzo barcode come identificativo per ciascuna entità facente parte il flusso, quali persone, luoghi, eventi, e rilevazioni
  • utilizzo di barcode reader wireless
  • controllo automatico di parametri definiti
  • allineamento/importazione informazioni automatica con il Sistema Informativo Ospedaliero
  • creazione automatica del registro operatorio, stampabile.
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