Gestire le ambulanze con la telemedicina

Nell’immaginario collettivo le ambulanze sono associate a un paziente in gravi condizioni che necessita di arrivare il più rapidamente possibile in Pronto Soccorso. Esistono però situazioni nelle quali le ambulanze vengono interpellate per problematiche meno severe e associate più alla medicina di base che a quella d’emergenza.

In questi casi, più che in altri, occorre essere certi che il richiedente necessiti davvero di trasporto in ambulanza, prima di mobilitare l’automezzo: ciò per ragioni di carattere economico ma anche per gestire al meglio il parco macchine a disposizione di un territorio e le energie dello staff che sulle ambulanze lavora, spesso con ritmi altamente stressanti.

Un recente studio texano ha indagato gli effetti di un progetto di telemedicina avviato a Huston sull’appropriatezza dell’uso delle ambulanze. Si tratta, in definitiva, di effettuare un triage a distanza per capire la reale necessità del paziente.

Le ragioni dello studio sulle ambulanze

Negli Stati Uniti il numero di chiamate al 991, il corrispettivo del nostro 118, sono circa 240 milioni l’anno: un numero estremamente elevato che alcuni studi hanno evidenziato essere viziato da una serie di chiamate non necessariamente urgenti. Per dare un’idea delle dimensioni, tra il 1996 e il 2006 circa il 25% delle persone arrivate in ambulanza in Pronto Soccorso sono state ritenute “non in emergenza”, il che significa che la risorsa “ambulanza” era stata male utilizzata.

Per quale ragione qualcuno chiamerebbe un’ambulanza pur non avendone reale necessità? La risposta è multifattoriale. Anzitutto probabilmente il soggetto crede di essere davvero in stato d’emergenza, sovrastimando il problema che sta vivendo e quindi chiamando il 911. È poi possibile che alcuni chiamino un’ambulanza perché non hanno parenti che li possano accompagnare in Pronto Soccorso o, ancora, perché non riescono ad accedere a una visita ambulatoriale. Quale che sia la motivazione, in USA l’uso improprio di ambulanze pesa per un aumento della spesa sanitaria di circa 4 miliardi l’anno.

Le prime 10 cause di richiesta di ambulanze

Uno studio texano comparso lo scorso febbraio sulla rivista “Prehospital Emergency Care” ha individuato le prime 10 motivazioni che portano i pazienti di Huston a richiedere un trasporto in Pronto Soccorso in ambulanza. Le riportiamo, dalle più alle meno frequenti: dolore addominale, debolezza o dolore diffuso, nausea, vomito o diarrea, dolore alle gambe, dolore alla schiena, dolore al petto (a basso rischio, perché i casi a rischio vengono trasportati immediatamente in ospedale), fiato corto, vertigini, febbre bassa, ansia e depressione.

Il problema non è solo statunitense, ovviamente: anche in Italia abbiamo esempi di uso improprio delle ambulanze. Un’indagine condotta nel mese di febbraio 2014 a Bari dal SIS 118 aveva dimostrato che su 12925 chiamate effettuate solo 7578 si erano poi tradotte in un vero trasporto in ambulanza: di queste, il 53% si era poi dimostrato essere associato a codici verdi o bianchi, ovvero situazioni di nessuna emergenza.

Un paio di anni dopo, nel 2016, uno studio simile è stato condotto presso l’Ospedale San Paolo di Savona nel corso di un mese: “Appropriatezza dell’utilizzo dei mezzi di soccorso per l’accesso al Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona”.

In questo caso gli accessi con ambulanza sono stati 1358, di cui il 28,57% è stata ritenuto evitabile. I ricercatori liguri avevano poi cercato di capire quanto fosse costato all’Asl quell’uso improprio, arrivando a stabilire una cifra di circa 14.000 euro per soli 28 giorni, il che si traduce in quasi 170.000 euro in un anno. Se si pensa che il San Paolo è uno dei 3 ospedali che fanno capo all’Asl savonese e che anche gli altri due registravano aumenti anomali nell’uso delle ambulanze, i conti sono presto fatti. L’Asl di Savona era costretta a sprecare parecchie risorse per trasportare pazienti che avrebbero tranquillamente potuto arrivare in Pronto Soccorso da soli o, meglio ancora, essere accolti dal territorio senza recarsi in ospedale. Quelli riportati sono solo esempi, ma il problema riguarda tutto lo Stivale.

A Huston, in Texas, hanno provato a ridurre gli usi impropri allestendo un sistema di telemedicina preospedaliera, forse il più grande di tutti gli Stati Uniti: il progetto è stato avviato dal Dipartimento dei Vigili del Fuoco di Huston e si basa su un modello integrato di telemedicina, trasporto basato su mezzi diversi dalle ambulanze e un triage gestito dai paramedici. Il nome del progetto è Emergency Telehealth and Navigation, abbreviato Ethan.

Il modello di Huston

Lo scorso febbraio è apparso sulla rivista “Prehospital Emergency Care” uno studio in cui il modello di Huston è stato analizzato per verificarne l’impatto sull’uso delle ambulanze nell’arco di 3 anni: dal gennaio 2015 al dicembre 2017.

In Ethan la telemedicina è utilizzata per mettere in contatto il medico di medicina di urgenza con l’operatore sulla scena e stabilire se il paziente necessita o meno di trasporto in ambulanza. Come in ogni studio, ci sono dei criteri per l’ammissione: età superiore ai 3 anni, capacità di comunicare in inglese, segni vitali nei limiti delle norme, senza febbre se malato cronico o di età superiore ai 65 anni, autonomia, possibilità di essere trasportato su un veicolo normale.

Se all’arrivo sul posto della chiamata il paramedico trovava un paziente che rispondeva a questi criteri, poteva chiedergli di entrare nel programma Ethan: quelli che hanno accettato sono stati messi in contatto con il medico d’urgenza tramite un applicativo su tablet per essere sottoposti a tele-triage. L’interazione tra paziente e medico è stata resa possibile da un software che permette connessioni video sicure. Sulla base del triage e di ulteriori documenti creati dai paramedici il medico d’emergenza decide se il paziente ha o meno necessità di essere visitato da un medico; in caso negativo, viene stabilito un secondo contatto nei giorni successivi per vedere l’avanzamento del disagio. Il paziente può comunque stabilire se recarsi o meno in ospedale, ma il parere del medico a distanza decide se può o meno usufruire del servizio di ambulanza.

Alcuni aspetti da migliorare

Anche se il programma Ethan è risultato efficiente nel ridurre l’uso delle ambulanze e i costi associati, ha comunque richiesto investimenti e, soprattutto, non ha determinato una riduzione degli accessi impropri ai Pronto Soccorso: i pazienti hanno infatti deciso se recarsi o meno al Dipartimento di Emergenza in autonomia, sebbene non abbiamo potuto sempre scegliere l’ambulanza come mezzo di trasporto. È chiaro che un ulteriore uso della telemedicina e del tele-triage dovrebbe essere proprio stratificare la popolazione e far accedere al Pronto Soccorso solo i pazienti in reali condizioni di urgenza. I ricercatori texani hanno intenzione di approfondire ulteriormente la questione con ulteriori studi.

In caso negativo, il paziente può scegliere se usare un taxi o un mezzo proprio. Nel periodo preso in considerazione dallo studio, circa il 2% dei pazienti soccorsi dal Sistema di Emergenza di Huston ha accettato di partecipare al programma Ethan, ovvero 15.067 persone. Di queste, solo l’11% ha usato l’ambulanza, permettendo di risparmiare e usare meglio le risorse.

I ricercatori hanno anche cercato di individuare le caratteristiche comuni di questo 2%: per lo più si tratta di donne di età compresa tra 36 e 60 anni, nella maggioranza dei casi afroamericane. Lo studio ha poi evidenziato le principali motivazioni che inducono persone non gravi a chiamare il 911, tra le quali c’è il mal di schiena, che di norma non comporta uso di ambulanza. Casi di vertigini, depressione e ansia, anche se non gravi, vengono invece trasportati in ambulanza per rassicurare i pazienti. Inoltre, la presenza di tele-triage ha permesso di individuare tra i pazienti con problemi di respirazione e dolore al petto, che avevano reale necessità di andare in Pronto Soccorso rapidamente.

Lo studio ha quindi dimostrato l’efficacia della telemedicina e di un programma ben strutturato nel ridurre un uso improprio delle ambulanze, risparmiando circa 103 dollari per intervento. Inoltre, questo modello permette agli operatori di stancarsi meno e quindi di essere più efficienti nei casi che davvero richiedono il loro intervento.

Bibliografia

1) Tiffany Champagne-Langabeer, James R. Langabeer, Kirk E. Roberts, Joshua S. Gross, Guy R. Gleisberg, Michael G. Gonzalez & David Persse (2019): Telehealth Impact on Primary Care Related Ambulance Transports. Prehospital Emergency Care. DOI: 10.1080/10903127.2019.1568650

2) Laterza. Appropriatezza dell’utilizzo dei mezzi di soccorso per l’accesso al Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona. Italian Journal of Emergency Medicine. 3/2016, ottobre

3) Per caso di Bari del 2014: https://www.lagazzettadelmezzogiorno.it/news/home/535246/sanita-servizio118-una-volta-su-due-l-ambulanza-e-inutile.html

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