Ictus, riabilitazione con strumenti mobile

Con l’invecchiamento della popolazione i casi di ictus cerebrale sono in aumento, in Italia e nel mondo.

Gli ultimi dati presentati dall’Osservatorio Ictus Italia parlano di 940.000 pazienti che hanno subito almeno un ictus nella vita, ai quali se ne aggiungono circa 100.000 l’anno.

Non basta: stime europee dicono che nei prossimi vent’anni ci si aspetta un aumento del 30% dell’incidenza di stroke, che porta al decesso in tempi medio-brevi tra il 20% e il 50% dei colpiti; gli altri subiscono quasi tutti lesioni che si traducono in disabilità motoria e/o cognitiva, a seconda dell’area cerebrale colpita: in effetti l’ictus è considerato nel mondo la prima causa di disabilità.

Per rendere l’idea, secondo l’ultimo rapporto presentato lo scorso dicembre dall’Osservatorio, i costi diretti legati all’ictus in Italia sono pari a 16 miliardi di euro l’anno, cui si aggiungono circa 5 miliardi di costi indiretti.

Parte delle spese sono determinate dai percorsi riabilitativi che, se intrapresi in tempi rapidi e con le giuste modalità, possono permettere una ripresa del paziente che resta, in molti casi, autonomo.

Una riabilitazione rapida, iniziata entro 7 giorni dall’evento, riduce quindi i costi dell’assistenza successiva.

Dal momento, però, che i servizi di riabilitazione non sono sufficientemente e omogeneamente diffusi lungo lo Stivale per rispondere alle esigenze di tutti i pazienti con esiti di ictus, alcuni soggetti devono a volte aspettare prima di poter intraprendere un percorso riabilitativo.

Questo ritardo non è caratteristica esclusiva dell’Italia, lo si ritrova anche in altri Paesi. Per esempio, in Canada un gruppo di ricercatori dell’Ottawa Hospital Research Institute ha stimato che circa il 40% degli aventi diritto deve attendere troppo tempo prima di intraprendere una riabilitazione cognitiva.

Per ovviare a questa situazione, il team di ricerca ha introdotto nel proprio lavoro una piattaforma che sostiene un sistema riabilitativo che può essere seguito su tablet in ogni luogo. Ciò consente di rispettare le tempistiche richieste dalle Linee Guida, quelle che danno i migliori outcome. Il sistema si chiama RecoverNow ed è stato oggetto fin qui di tre articoli scientifici, due pubblicati su Plos One e uno su International Journal of Stroke. I pazienti che hanno partecipato agli studi sono tutti dell’Ottawa Hospital.

Nella sua prima applicazione lo strumento si concentrava primariamente su problemi del linguaggio, ma successivamente la piattaforma è stata ristrutturata per poter rispondere anche a esigenze di carattere motorio e psicologico: in particolare, ora può favorire il lavoro del terapista occupazionale e monitorare lo stato di depressione della persona, oltre che supportare una riabilitazione cognitiva.

Avviare la riabilitazione in ospedale

L’ambito riabilitativo su cui si concentrava inizialmente la piattaforma RecoverNow era quello del linguaggio, con particolare riferimento all’afasia, anche se nel tempo lo strumento è stato implementato per supportare anche una riabilitazione motoria fine e monitorare lo stato depressivo dei pazienti.

«La novità dei nostri studi», spiega il ricercatore Michael Pugliese, «è avere testato l’efficacia di uno strumento che utilizza smartphone e tablet in fase acuta. Esistono, infatti, molti studi che dimostrano l’efficacia delle nuove tecnologie nella riabilitazione post-ricovero, nelle fasi croniche della malattia, ma nulla – che noi sappiano – nella fase acuta. L’idea è che i pazienti inizino una riabilitazione in ospedale mentre attendono di essere chiamati per un percorso intensivo in struttura, ma abbiamo cercato di capire anche se lo strumento può essere utile nel post-dimissioni. Il vantaggio di un sistema come RecoverNow è che le app a disposizione del paziente possono essere cambiate per rispettare le sue esigenze riabilitative e i miglioramenti che si ottengono. Il lavoro, inoltre, può essere fatto da remoto».

Nei loro studi, quindi, i ricercatori hanno individuato pazienti con le caratteristiche adeguate e li hanno dotati di un tablet con RecoverNow, sottoponendoli anche a un breve training per essere in grado di usarlo al meglio.

«I partecipanti, 30 in tutto nell’ultimo studio, avevano disabilità nel linguaggio o nel movimento fine ma – e questo era fondamentale – erano in grado di comprendere le richieste fatte loro dal team di lavoro. Tutti i pazienti hanno iniziato a usare il tablet circa due giorni dopo l’evento ictus e hanno continuato anche dopo le dimissioni, per un periodo di tre mesi, conclusi i quali abbiamo eseguito un follow-up telefonico per osservare i risultati del lavoro».

I tablet sono forniti di app appositamente selezionate per RecoverNow, alcune con richieste analoghe a quelle di una riabilitazione tradizionale, come i memory, mentre altre più simili a giochi, dove l’ambiente virtuale consente di sviluppare alcune competenze, tra cui quelle del movimento fine.

«Ogni paziente aveva un preciso programma riabilitativo da seguire, stabilito dal team, comprensivo di raccomandazioni di utilizzo e del tempo giornaliero suggerito per l’uso di ogni app. Ovviamente il numero di app suggerito dipende dalle necessità riabilitative del singolo soggetto, ma mediamente a ognuno è stato chiesto di dedicare alla riabilitazione almeno un’ora al giorno, tutti i giorni».

Come spesso accade, la tecnologia fornisce vantaggi notevoli al mondo della sanità. In questo caso, i terapisti della riabilitazione potevano seguire i miglioramenti dei propri assistiti da remoto, verificandone le statistiche.

«Particolare attenzione abbiamo dato all’aderenza terapeutica. Quello che ci interessava era, infatti, osservare il vantaggio dell’uso di RecoverNow in termini di usabilità e piacevolezza da parte del paziente. Quindi», spiega Pugliese, «ogni volta che ci siamo accorti che un paziente non seguiva il percorso suggerito, lo abbiamo chiamato per capirne le motivazioni. Le risposte ricevute ci permetteranno di rendere ancora più utile lo strumento».

Vediamo i risultati ottenuti con questo tipo di riabilitazione.

Il primo aspetto che da sottolineare, e lo fanno gli stessi autori nel loro articolo, è l’alto tasso di abbandono da parte dei pazienti del percorso offerto loro con RecoverNow. Nel 40% dei casi la ragione di questa scarsa aderenza terapeutica è stata imputata alla difficoltà delle app proposte, mentre il 20% dei pazienti ha detto di essere troppo impegnato per proseguire con la riabilitazione anche a casa e alcuni hanno sottolineato che il contenuto delle app non era di loro gradimento. Infine, il 10% ha detto di essere troppo stanco e il 13% ha affermato di avere difficoltà motorie fini e non riuscire a usare la app.

«Solo 3 dei 30 pazienti selezionati per lo studio sono arrivati in fondo al percorso. Diventa, quindi, difficile dare un risultato in termini di efficienza del sistema. Certamente abbiamo capito che alcuni aspetti devono essere migliorati, anche dal punto di vista della programmazione. Abbiamo, infatti, avuto anche problemi di questo tipo», sottolinea ancora Pugliese. La scarsa aderenza terapeutica non ha disincentivato il team di ricerca a proseguire i propri studi, anche perché «la velocità con cui siamo riusciti a individuare i pazienti per avviare lo studio ci dice che c’è attrazione verso l’uso di una riabilitazione tramite tablet. Bisogna capire come rendere il tutto più facile da seguire. D’altronde, i risultati che abbiamo ottenuto noi non sono poi così diversi da quelli presentati in altri studi sull’uso dei tablet nella riabilitazione in soggetti cronici. Anche in quel caso c’è voglia di mettersi in gioco, ma portare a termine il percorso è difficile».

In questo senso, forse man mano che l’evento ictus si allontana nel tempo, c’è la tendenza a credere di non avere più bisogno di una riabilitazione e, se lasciati soli a casa, i pazienti non riescono a proseguire il percorso. Occorre quindi trovare il modo di affiancare il paziente nel suo percorso riabilitativo a casa.

«Altri team di ricerca hanno effettuato questo affiancamento con la tele-riabilitazione, alcuni con incontri di persona. Siamo certi che, quale che sia la modalità, seguire il paziente a distanza è essenziale per aumentarne l’aderenza terapeutica».

Un altro aspetto essenziale per consentire ai pazienti di proseguire la terapia con il tablet è che il piano di lavoro e anche le applicazioni suggerite come esercizi siano appositamente disegnate per i pazienti, seguendo le loro reali esigenze e passioni. Scegliere applicazioni già esistenti può sembrare inizialmente economico, ma rischia di aumentare il tasso di abbandono per varie ragioni: gusti del paziente non incontrati, difficoltà troppo elevate per le loro capacità, fastidio determinato dalla presenza di pubblicità, sempre presenti nelle app gratuite. Forse conviene investire nella realizzazione di prodotti che possano essere davvero efficienti. Forti di queste scoperte, i ricercatori canadesi proseguiranno i loro studi in un progetto più ampio, convinti che l’uso delle tecnologie mobile risponda alle esigenze dei pazienti e anche a quelle dei sistemi sanitari.

Letteratura

1) K. Mallet, R. Shamloul, D. Corbett, H. Finestone, S. Hatcher, … D. Dowlatshahi. RecoverNow: Feasibility of a Mobile Tablet-Based Rehabilitation Intervention to Treat Post-Stroke Communication Deficits in the Acute Care Setting. Plos One. Pubblicato online il 21/12/016. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0167950

2) Mallet, K., Shamloul, R., Pugliese, M., Power, E., Corbett, D., Hatcher, S., … Dowlatshahi, D. (2019). RecoverNow: A patient perspective on the delivery of mobile tablet-based stroke rehabilitation in the acute care setting. International Journal of Stroke, 14(2), 174–179. https://doi.org/10.1177/1747493018790031

3) M. Pugliese, T. Ramsay, R. Shamloul, K. Mallet, L. Zakutney, D. Corbett, …. D. Dowlatshahi. RecoverNow: A mobile tablet-based therapy platform for early stroke rehabilitation. Plos One. Pubblicato online il 25/2/2019. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210725

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